FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL
Datos Personales del Participante
Nombre*
Apellidos*
NIF / Pasaporte*
Dirección*
Localidad*
CP*
Provincia*
País
Teléfono*
Correo electrónico*
Datos para la factura
(Si deja en blanco este apartado se facturará a los datos personales)
Entidad
Persona de contacto
NIF / Pasaporte
Dirección
Localidad
CP
Provincia
País
Teléfono
Correo electrónico
Cuotas de Inscripción 5º Congreso de Psoriasis 2020
(21% de IVA incluido en todas las cuotas)
Desde 26/07/2024
1. Inscripción
338 €
2. Inscripción Residente
(1)
150 €
3. Inscripción Académico Emérito
150 €
Total
0
€
IVA incluido en todas las cuotas.
(1) Imprescindible adjuntar documento en papel oficial de la institución firmado por el jefe de servicio/supervisor.
Las cuotas 1, 2 y 3 incluyen: Asistencia al Programa Científico, cafés, comida y cóctel de bienvenida.
Forma de pago
Transferencia bancaria
a nombre de la AEDV c/c IBAN ES22 0030 1036 83 0297768273 de Banco Santander
(Imprescindible adjuntar copia. Puede adjuntar el archivo en el apartado Adjuntar Archivos al final del Formulario)
.
Los gastos bancarios son responsabilidad del participante/entidad sumándose al coste de la inscripción. El 5º Congreso de Psoriasis no se hará cargo de dichos gastos.
Importe*
Fecha*
Tarjeta de crédito
Tipo de tarjeta*
-
Visa
MasterCard
Titular*
Número de tarjeta de crédito*
Sin espacios ni guiones
Fecha de caducidad*
No anterior a 01/2020
CCV*
Últimos 3 ó 4 caracteres de la parte trasera de la tarjeta
Adjuntar archivos
Haga doble clic sobre la carpeta y seleccione un archivo.
Notas
Indíquenos los comentarios que desee realizar respecto a su inscripción o al formulario
Cancelación
Deberá realizarse por escrito. Las recibidas antes del
17 de diciembre de 2019
darán derecho a la devolución del importe abonado excepto 50€ de gastos administrativos. A partir de dicha fecha no se tramitarán devoluciones. Serán realizadas aproximadamente un mes después del Curso.
Contacto
Iria Barcia
Secretaría Congreso AEDV
Academia Española de Dermatología y Venereología
C/Ferraz, 100 - 1º Izq.
28008 MADRID
Tel.: 902-102.976 - Fax: 902-113.630
E-mail:
iriabarcia@congresoaedv.org
Política de protección de datos
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que nos facilita serán incorporados a los ficheros responsabilidad de Cyex Congresos, con domicilio en C/ Zurbano, 45. 1ª planta. 28010 Madrid, y de la AEDV, con domicilio en c/ Ferraz 100 - 1º Izq. 28008 Madrid, con la finalidad de la comunicación de eventos y actividades que en un futuro puedan desarrollar estas entidades así como la gestión integral de los servicios asociados a la participación en eventos. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento, mediante la remisión de una comunicación por escrito con la referencia Datos en la que indique el derecho que desea ejercitar y en la que incluya una fotocopia de su Documento Nacional de Identidad, dirigida a: Departamento de Datos de la AEDV, Calle Ferraz 100 - 1º Izq. 28008 Madrid (secretaria@aedv.es) o al Departamento de Datos de Cyex Congresos, Calle Zurbano, 45. 1ª planta. 28010. Madrid (info@cyex.es).
He leído y acepto la política de protección de datos
* Campos obligatorios
Fecha límite para incribirse antes del Congreso: 10 de enero de 2020.